Основы диагностики психических расстройств

К этому следует добавить, что у больных шизофренией долго удовлетворительно сохраняются ориентировка во времени, месте, окружающем, а также — основные процессы памяти. Только запоминание у них оказывается хуже из-за падения интереса и нарушения способности сосредоточиваться. Э. Блейлер (1911) сочетание психотических признаков с отдельными нормальными интеллектуальными способностями при шизофрении относит к проявлениям «двойной бухгалтерии».

Разрушающее влияние на интеллектуальную деятельность оказывают извращенное, неправильное, символическое восприятие, явления дереализации и деперсонализации, а главное — нарушения мышления, обусловленные описанными Крепелиным «разъезжанием», «соскальзыванием», «растаскиванием» мыслей. Происходит разобщение, нарушение течения ассоциаций, выпадение отдельных звеньев ассоциативной цепи, в течение ассоциативного процесса атактично (эмбололалично) врываются посторонние представления и идеи, что обусловлено отсутствием или понижением целевых установок, падением процессов сосредоточения и интереса, нарушением гармоничного соотношения между когнитивными процессами и эмоциональным реагированием. Это и определяет особенности атактической речевой спутанности, характеризующейся наличием правильного грамматического построения фраз при нарушении смыслового содержания в виде искаженного мыслеобразования, «соскальзывания», «разъезжания», псевдопонятий и неологизмов, контаминаций, символического понимания и истолкования, «подмены», описанного Б. Я. Первомайским (1971) феномена «смещения» (временной асинхроничности), персевераций, эмболов, нелепых ответов, парадоксальности умозаключений и высказываний, сочетания несочетаемого и разъединения неделимого. В структуре шизофренического слабоумия может иметь место шизофазия, представляющая собой такую степень атактической речевой спутанности, при которой оказывается невозможной интеллектуальная коммуникация. Речь в этих случаях лишена эмоциональной выразительности, монотонна, порою приобретает характер невнятного бессмысленного бормотания. Голос обычно тихий, но временами могут быть громкие выкрики.

По мере течения заболевания нарастает слабоумие, что проявляется во всё более резком снижении интеллектуальной продуктивности, сообразительности, в утрате критического отношения к окружающему и к своему состоянию, в нарастании рассеянности, апатии, аутизма, ассоциативной атаксии.

При глубоком шизофреническом слабоумии больные неподвижно сидят или лежат в постели, совершенно безразличные к происходящему вокруг и к своим собственным потребностям, не проявляя даже чисто физиологических желаний: они неопрятны, их приходится кормить с ложки. Распадаются все социальные и личные связи, вербальное общение с больными оказывается невозможным. Какое-то время сохраняются некоторые привычные жесты.

Слабоумие может носить характер простого, при котором продуктивная психопатологическая симптоматика редуцируется и на первый план выступает в той или иной степени выраженная интеллектуальная несостоятельность, включающая не только снижение уровня когнитивных процессов, но и обеднение интеллектуального тезауруса.

А. О. Эдельштейн (1938) предложил выделять варианты исходных состояний шизофрении в зависимости от степени деструкции личности: синдром «апатического» слабоумия («деменция побуждений»); «органический» тип слабоумия, для которого характерны расстройство критики, примитивность и банальность суждений, бедность мышления, психическая истощаемость; синдром «руинирования» — тотальный распад интеллекта и личности при сохранении лишь низших психических функций; синдром «личностной дезинтеграции».

Исходные состояния при шизофрении могут носить характер слабоумия, при котором сохраняются некоторые следы клинической формы: гебефренность (дефектгебефрения), кататонические проявления (негативизм, стереотипии), отдельные крайне однообразные, стереотипные бредовые высказывания, лишенные эмоциональной окраски.

9.7. Исследование интеллекта

Исследование интеллекта начинается с момента первого контакта с больным, так как недостаточность интеллекта может отражаться на внешнем виде. При олигофрении нередко отмечаются несоразмерность телосложения (нарушение соотношения между длинной туловища и конечностей), деформация черепа (чрезмерно удлиненный, скошенный, башенный, микроцефальный, гидроцефальный и др.) дефекты лица (гипертелоризм, эпикантус, деформация ушных раковин, неправильный рост зубов, заячья губа, волчья пасть и т. п.). Следует обратить внимание на часто имеющие место неловкость, негармоничность локомоторных реакций, шаркающую походку, «осанку дикаря». Выражение лица у больных с интеллектуальной недостаточностью во многих случаях малоосмысленное, тупое, глаза тусклые, «пустые», неосмысленные, рот полуоткрыт. Мимика их бедная, маловыразительная, грубая. При деменции (разрушение интеллекта) часто сохраняются тонко-дифференцированная мимика, что может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического признака.