Основы диагностики психических расстройств

Сходство дисфории с диэнцефальными расстройствами обнаруживается также в немотивированности ее и в особенностях сосудисто-вегетативных расстройств. Само разнообразие вариантов дисфории зависит от неоднородности пораженных структур и различной распространенности поражения (миндалина, гипоталамус и др.).

Дисфорию и дисфорические синдромы на практике приходится дифференцировать с атипичными формами органических депрессий, с гневливой манией при маниакально-депрессивном психозе и органических психозах, с гебефреническими синдромами.

Дисфории характерны для эпилепсии. Кроме того, они встречаются при органических заболеваниях головного мозга, в период абстиненции у наркоманов и алкоголиков, у эпилептоидных и возбудимых психопатов. Они могут быть одним из вариантов фокальных (чаще височных) бессудорожных пароксизмов со сложной психопатологией, аурой генерализованных тонико-клонических припадков и одним из вариантов острых, подострых и затяжных эпилептических психозов.

Отмечается также дисфорический фон (дисфорическая окраска) настроения у больных эпилепсией, шизофренией, при затяжных соматогенных и эндокринных заболеваниях и др.

Патологический аффект — это один из вариантов психотического сужения сознания, проявляющееся в глубоких расстройствах восприятия, ориентировки, мышления, внимания и лишающее больного возможности управлять своим поведением. При патологическом аффекте преобладают примитивно-биологические формы эмоционального и двигательного реагирования, при этом доминируют автоматические действия, в последующем отмечается полная амнезия. Нередко он возникает по незначительному поводу. Выделяются три стадии патологического аффекта: подготовительная (начальная), стадия взрыва и заключительная (Португалов Ю. В., 1925).

Патологический аффект необходимо отграничивать от физиологического аффекта, аффекта на патологической почве (психопатии, резидуальные явления церебрального органического заболевания), а также от реакции «короткого замыкания».

Одной из форм так называемых исключительных состояний, встречающихся в практике судебно-психической экспертизы, является психогенная, аффективно обусловленная реакция «короткого замыкания» (Кречмер Э., 1925). Возникает она при длительной кумуляции отрицательных аффектов обиды, оскорбления, ненависти, ущемления достоинства личности, нередко провоцируется малозначительным, но той же аффективной модальности поводом (по типу «последней капли»). Проявляется во внезапном кратковременном бурном аффективном и двигательном разряде с агрессией, направленной на обидчика или на самого себя. Реакция короткого замыкания также представляет собой вариант психотического сужения сознания, сопровождается частичной амнезией содеянного. В последующем отмечается астения.

Диагноз реакции короткого замыкания обычно выставляется ретроспективно на основании материалов судебного дела. Существенное значение имеет обнаружение патологической почвы, на базе которой обычно развиваются исключительные состояния, включая реакции «короткого замыкания». Из-за близости по клинической картине к патологическому аффекту дифференциальная диагностика с последним представляет значительные трудности. При этом важно выявление в анамнезе длительного периода кумулирования эмоционального напряжения, причем эмоциональный взрыв является результатом накопления не стенических эмоций (гнева, злобы и др.), а астенических (отчаяния, безнадежности и др.). В отличие от патологического аффекта глубина нарушения сознания при реакции «короткого замыкания» не столь массивна: действия более планомерны, нет полной амнезии, могут иметь место попытки скрыть результаты содеянного. Должна учитываться значительная роль массивной прогрессирующей астенизации в период предшествующей реакции «короткого замыкания».

Как непсихотический вариант реакции «короткого замыкания» может быть выделена реакция смещенного аффекта («реакция мимо»). Она представляет собой аффективно обусловленную реакцию, возникающую на фоне кумулируемого неотреагированного аффекта у психопатических личностей, олигофренов, у больных с психоорганическим синдромом. В этих случаях эмоциональная, а нередко и двигательная реакция направлена не на лиц, имеющих непосредственное отношение к психогенно вызванному комплексу отрицательно окрашенных переживаний, а мимо — на посторонних, случайных лиц. Это своеобразная разрядка накопившегося мощного эмоционального напряжения, кумуляция которого обусловлена выработанными вторичными механизмами психологической защиты («конфликтовать с начальником нельзя»). Обычно больной не осознает мотивы своего поступка, как правило сопровождающегося чувством облегчения. Вместе с тем, отсутствует сужение сознания, последующие амнезия и астения.